Prise en charge du patient douloureux

VILLAS DU RECIF SAINT-GILLES

14 et 15 NOVEMBRE 2008

Exposé de la problématique sur le thème traité

La douleur ne doit plus être une fatalité.

Par sa nature subjective, la douleur aiguë ou chronique a longtemps été sous-estimée, considérée comme une fatalité.

Prendre en charge la douleur nécessite d’admettre sa réalité, de connaître les moyens de son soulagement, de considérer la personne dans sa globalité et surtout d’entendre sa plainte.

Il a fallu une prise de conscience et une motivation de la part des professionnels, sous l’impulsion des autorités sanitaires, pour que des avancées notables soient réalisées. C’est un enjeu de santé publique.

Pour les professionnels, c’est un exercice hautement modélisant qui conduit à réaffirmer la dimension essentiellement humaine de l’exercice médical.

1 Données démographiques et épidémiologiques

Après un premier plan de lutte contre la douleur mis en place par le Ministère de la Santé entre 1998 et 2000, les pouvoirs publiques avaient confié en 2001, à la Société Française de Santé Publique, une évaluation de ce plan triennal. Des changements notables sont intervenus : ainsi, l’utilisation des antalgiques a progressé en France : les ventes des antalgiques de niveau 2 ont progressé de 8 % depuis 1996, celles des antalgiques de niveau 3 ont augmenté de 16 % en 1999 et de 20 % en 2000. Mais des progrès restaient à faire.

1 Exposé des problèmes observés sur le sujet

En 2002, suite à l’évaluation du plan triennal 1998-2000, et dans sa continuité, un nouveau programme d’actions est mis en place par le ministre de la santé : le Programme de lutte contre la douleur 2002-2005. A l’amélioration de la prise en charge de la douleur, notamment la douleur chronique rebelle, s’ajoutent trois nouveaux objectifs :

- Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins, les actes quotidiens et la chirurgie

- Mieux prendre en charge la douleur de l’enfant

- Reconnaître et traiter la migraine (touche 15 % de la population)

Un nouveau plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur a été publié en mars 2006 qui repose sur quatre axes :

Ø L’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables (enfants, personnes âgées et en fin de vie)

Ø La formation renforcée des professionnels de santé

Ø Une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques

Ø La structuration de la filière de soins

ü Données scientifiques nouvelles sur la question

Des recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge de la douleur chez l’adulte, l’enfant et la personne âgée, ont été publiées par l’HAS.

Une conférence de consensus sur la prise en charge de la douleur post-opératoire a été organisée par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation en partenariat avec l’HAS.

La Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer a élaboré des « standards options recommandations ».

Une conférence d’experts sur la migraine a été initiée par l’Inserm.

ü Ecarts entre les recommandations et la pratique

L’évaluation du plan triennal de lutte contre la douleur a mis en évidence certaines difficultés et dysfonctionnements :

- Les structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle sont encore mal connues du public et des médecins libéraux

- L’utilisation d’échelles de mesure de l’intensité de la douleur reste peu développée

- La formation des médecins à la prise en charge de la douleur est encore insuffisante

- Les médicaments opioïdes restent encore trop souvent réservés aux situations de fin de vie

- La dimension psychosociale de la douleur n’est pas prise en compte

ü Evolution du contexte socio-professionnel

Sous l’impulsion du premier plan triennal de lutte contre la douleur, un certain nombre d’actions ont permis une évolution et des changements importants :

- Développement de l’information des usagers : distribution de « carnets douleur »

- Création de structures de prise en charge de la douleur chronique et rebelle

- Renforcement de la formation initiale des médecins

- Augmentation de l’offre de formation médicale continue sur la douleur

- Distribution d’un million de réglettes de mesure de l’intensité de la douleur

- Facilitation de l’accès aux antalgiques par la suppression du « carnet à souches » et la généralisation des ordonnances sécurisées permettant de prescrire les médicaments appartenant à la classe des stupéfiants, l’allongement des durées de délivrance, l’apparition de nouvelles formes galéniques et la sortie de la réserve hospitalière de certains antalgiques

1 En quoi les MG sont-ils concernés par le sujet ?

Différentes études mettent en évidence l'importance de la prise en charge de la douleur en ambulatoire. Une étude sur la "Prévalence et prise en charge de la douleur en médecine générale" réalisée par D. Huas en Ile de France a montré une prévalence de 43 % dont 20 % à domicile. Les principaux domaines concernés sont l'appareil locomoteur (36 %), l'ORL (24 %), l'appareil digestif (14 %), alors que les douleurs cancéreuses ne représentent que 1 %. De cette étude il ressort que la prévalence de la douleur en médecine générale est très importante. L'auto-évaluation par le patient indique un soulagement rapide, le plus souvent. Les formations sur la prise en charge de la douleur en médecine générale devraient être centrées sur les domaines le plus fréquemment rencontrés (appareil locomoteur, ORL, appareil digestif).

La migraine touche 15 % de la population et est un motif fréquent de consultation en médecine générale : 9% dans l’enquête de Huas. Malgré son apparente banalité, elle reste une pathologie particulièrement invalidante.

Les douleurs provoquées par les soins, la chirurgie, les piqûres, les pansements, les sutures sont des activités courantes du médecin généraliste.

On voit donc qu’il s’agit d’un problème prégnant dans la pratique des médecins généralistes.

1 Liens et implication des autres acteurs du système de soins concernés

Le patient, de par les informations qu’il peut fournir, en particulier dans l’évaluation, reste le premier acteur dans la démarche de prise en charge de la douleur.

La multiplicité des facteurs à prendre en compte dans la compréhension du phénomène douleur et dans sa résolution implique une analyse multifactorielle et systémique.

A travers le diagnostic de situation, le médecin généraliste est à même de bien appréhender l’ensemble des données.

Il est par ailleurs, comme référent naturel ou désigné du patient, en capacité de coordonner la prise en charge multidisciplinaire de ces patients.

Par son activité de soins : injections, pansements, manipulation des patients, le personnel infirmier est confronté au quotidien à la douleur des patients. La collaboration avec le médecin généraliste est alors primordiale.

Dans certaines circonstances le généraliste doit prendre contact avec les structures de lutte contre la douleur.

1 Résultats attendus à l’issue de la formation

ü Individuel pour le patient

- Soulagement des douleurs et amélioration de la prise en charge (accompagnement)

ü Individuel pour le médecin

- Amélioration de la compétence

- Investissement du rôle d’accompagnant et de référent pour le patient

- Valorisation de la pratique à travers une prise en charge globale pour une meilleure appréhension des phénomènes

ü Collectif pour la santé publique

- Amélioration de l’image des soignants et de la perception du système de soins par les patients

- Amélioration des indices de santé publique et notamment les états pathologiques induits par la douleur

ü Collectif pour le groupe professionnel

- Affirmation et reconnaissance des médecins généralistes comme soignants de la personne dans sa globalité et sa complexité

Les objectifs

1 Les objectifs de formation généraux et intermédiaires

A l’issue de la formation les médecins généralistes doivent être capables de :

- Maîtriser les différentes stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la maladie douloureuse

- Prendre en charge le patient qui souffre dans toutes ses dimensions

- Coordonner les soins multidisciplinaires par une amélioration des relations humaines et des relations institutionnelles

- Concevoir une approche, la plus complète possible, de la douleur et de la maladie douloureuse à l’aide d’outils méthodologiques et pédagogiques spécifiques

- Intégrer dans leur pratique les mesures prises par les autorités sanitaires pour mieux lutter contre la douleur

1 Les objectifs pédagogiques

Identifier les différents types de douleurs et en définir les mécanismes physiopathologiques

- Douleur aiguë, aiguë persistante, chronique

- Douleur par excès de nociception, douleur neurogène (ou de désafférentation) et douleur « psychogène »

Au cours d'une consultation de médecine générale avec un patient douloureux faire un diagnostic topographique, étiologique et psychologique de la douleur

- Préciser l'ancienneté, le mode évolutif dans le temps, le mécanisme, l'étiologie et la sévérité de la douleur

- Evaluer une douleur en utilisant les méthodes globales, discriminatoires et qualitatives

Evaluer le retentissement physique, psychologique, familial d'une douleur

- Apprécier la tolérance psychologique et les facteurs aggravants et atténuants la douleur

- Evaluer le vécu familial par rapport à la douleur (notion apprentissage/douleur)

- Anticiper "la chronicisation" d'une douleur

- Identifier l'existence d'associations pathologiques : douleur et dépression, somatisation, conversion, hypocondrie et douleur psychogène

Définir les éléments indispensables à l'établissement d'un « contrat thérapeutique » et gérer un traitement

- Expliquer la nature et la cause de la douleur, son mécanisme, sa signification, son évolution probable en des termes simples et accessibles au patient et rectifier les interprétations erronées

- Faciliter l'expression des caractères de la douleur, des représentations fantasmatiques et des interprétations du patient

- Atténuer si possible les problèmes relationnels susceptibles de majorer la perception de la douleur

- Aménager l'environnement immédiat

- Proposer et expliquer la thérapeutique

Instaurer et surveiller un traitement antalgique médicamenteux

- Définir les principes généraux de traitement des douleurs aiguë et chronique

- Choisir la thérapeutique, en respectant les paliers antalgiques de l'OMS, le rapport bénéfice-risque, les préférences du médecin et celles du patient

- Surveiller la tolérance des médicaments.

- Prescrire les analgésiques centraux en respectant les règles de prescription

- Rédiger une ordonnance du tableau B (associations médicamenteuses, ordonnances sécurisées)

- Identifier et prescrire les médicaments coanalgésiques (psychotropes, corticoïdes...) voies d'administration, posologie, horaires, surveillance de la tolérance et des effets secondaires

- Prescrire un traitement adapté dans les situations suivantes :

o Les céphalées chroniques et la migraine

o Les douleurs avec participation sympathique, l'algodystrophie et la causalgie

o Les douleurs neurogènes (ou par désafférentation : douleur du moignon, membres fantômes, neuropathies douloureuses, douleurs post-zostériennes)

o Les douleurs cancéreuses sévères

o Les lombalgies communes, sciatalgies

o Les douleurs provoquées par les soins : piqûres, pansements, sutures (surtout leur prévention) et les traumatismes

o Les douleurs d'accompagnement psychiatriques dites douleurs "sine materia"

- Savoir profiter d’autres modalités de traitement antalgique

Organiser une prise en charge multidisciplinaire

- Savoir adresser un patient en consultation dans une structure spécialisée dans la prise en charge de patients atteints de douleur chronique rebelle ou de migraine

- Prendre en charge la douleur chez un patient en phase terminale d'un cancer à domicile: savoir prendre conseil auprès d'une équipe compétente en soins palliatifs

- Faire la coordination avec les autres intervenants dans la prise en charge : familiaux, médicaux (en particulier le rôle propre infirmier), socio-administratifs, associatifs

- Définir les règles de communication entre tous les intervenants possibles

Déroulement pédagogique

1 Travail préparatoire avant le séminaire

Il s’agit de sensibiliser les participants en leur demandant de procéder à un recueil de cas cliniques au sein de leurs clientèles, tant sur le plan diagnostique que sur le plan thérapeutique.

Cette méthode permet de sensibiliser à cette action de formation et d'information des médecins généralistes, bien avant le séminaire lui-même, garantissant que seront traitées au cours du séminaire les demandes et les besoins des patients et des médecins.

ü J -15

Chaque participant reçoit un " travail préparatoire" en amont du séminaire (lettre en annexe).

1) Etablir un dossier « recueil d’activité »

Chaque participant doit procéder à un recueil de son activité (consultations et visites) pendant une semaine selon une grille de recueil.

2) A partir de ce recueil, répondre à un questionnaire portant sur l'approche du diagnostic et du traitement de la douleur et la prise en charge de la douleur totale. Ceci apporte une réflexion sur l'activité des médecins dans leur cabinet.

Les réponses à ce questionnaire seront renvoyées à l’organisateur une semaine avant le début du séminaire et dépouillées pour être présentées sous forme de transparents ou diaporama « power point » en plénière n° 1.

3) Relater deux cas cliniques ou dossiers de patients vus dans les semaines qui précèdent le déroulement du séminaire. Ces cas cliniques constitueront le matériel de travail pour l'ensemble du séminaire et seront apportés par chacun dès le début du séminaire. Un canevas « mode d'emploi » sera donné dans le dossier animateur.

1 Séances plénières

Elles permettent une information à l'ensemble du groupe, la synthèse du travail en petits groupes, les réponses aux questions et des flashs informatifs par les experts.

1 Travail en ateliers (groupes de production avec animation interactive)

Il se fait à partir de l'étude de cas cliniques rapportés par les participants en amont du séminaire. Il permet la confrontation des expériences et fait émerger des besoins individuels et collectifs. La formation est basée sur l'inter formation en groupes et les échanges libres organisés par l'animateur. Les experts peuvent participer, passivement, au travail dans les ateliers 1 à 4 et activement aux ateliers tournants 5 et 6.

3 ateliers tournants

- Atelier 4 : Céphalées chroniques, migraine

- Atelier 5 : Relation médecin-malade et établissement du contrat thérapeutique

- Atelier 6 : Traitement de la douleur cancéreuse aiguë ou chronique

Scénario pédagogique

	1 Vendredi 14 novembre 2008
8h30-8h45	Réunion des experts, animateurs et organisateurs
8h45-9h00	Accueil des participants
9h00-11h00	Plénière n° 1 ü Objectifs pédagogiques - Présentation du séminaire et de ses objectifs 15’ - Présentation des animateurs et des experts - Répartition en groupes - Savoir mettre en évidence la discordance entre les soins apportés et le "soulagement" des patients - Identifier les intervenants qui prennent en charge le traitement de la douleur - Reconnaître et définir la participation des médecins généralistes dans la prise en charge des traitements de la douleur - Savoir identifier les différents types de douleurs et en définir les mécanismes physiopathologiques - Savoir coter une douleur et discuter l’utilisation des échelles en médecine générale ü Technique pédagogique - Exposé des experts - Débat et questions ü Rôle de l'expert - Expert généraliste 45’ o La douleur est-elle bien prise en charge en France actuellement ? w Diaporama « Introduction douleur » w Diaporama des réponses des participants au questionnaire o Disqualification des médecins généralistes ? w Diaporama « Enquête Huas » - Expert douleur 45’ o Physio-pathologie des douleurs 30’ (Médecin intervenant dans un centre de lutte contre la douleur) w Douleurs aiguës, douleurs chroniques w Douleurs par excès de nociception w Douleurs neurogènes (ou de désafférentation) w Douleurs « psychogènes » o Cotation d'une douleur, utilisation des différentes méthodes. 10’ w Intérêts w Les échelles utilisables en médecine générale (En duo médecin centre douleur + médecin généraliste) o Les structures anti-douleur 5’ - Débat et questions des participants 15’ ü Point de vigilance pour le formateur - Les séances plénières seront animées par l'organisateur ou un animateur tant pour la gestion des experts que pour la gestion des participants - Veiller à ce que l’expert douleur reste dans la physiopathologie ü Documents pédagogiques - Diaporama « Introduction douleur » - Diaporama sur les réponses des participants au questionnaire - Diaporama « Enquête Huas »
11h00-11h15	Pause
11h15-13h00	Atelier n° 1 "Du symptôme au traitement" Approche globale de la douleur au travers de la consultation en médecine générale ü Objectifs pédagogiques - Au cours d'une consultation de médecine générale avec un patient douloureux, faire un diagnostic topographique, étiologique et psychologique de la douleur - Préciser l'ancienneté, chronicisation - Préciser le mode évolutif dans le temps - Préciser le ou les mécanisme(s) - Du symptôme au traitement (canevas) - Evaluer une douleur en utilisant les méthodes présentées en plénière ü Technique pédagogique - Situations cliniques - Travail en groupes avec un animateur. Les experts tournent dans les groupes ü Tâches des animateurs - Constitution du groupe : tour de table pour présentation (penser à faire faire un cavalier nominatif), identification des attentes des participants (à noter sur tableau de papier) - Rappeler les objectifs de la séquence - Prévenir que pendant ce séminaire on ne traite pas de la douleur chez l’enfant - Utilisation des observations cliniques apportées par les participants : o Chaque participant expose brièvement au moins un des cas, en tour de table, lors de l’atelier 1 o Un rapporteur les liste au tableau o L'animateur doit avoir en tête la liste des situations-cibles car les trois ateliers ne permettent pas de traiter l'ensemble des situations dans chaque groupe : w Il faudra faire des choix et il est important de le préciser d’emblée aux participants w Il faut pour cela sélectionner les doublons, puis faire choisir par le groupe les situations-cibles à traiter, en dehors des céphalées et des douleurs cancéreuses qui seront abordées lors des « ateliers tournants » du lendemain o Ces situations sont traitées par le groupe comme une consultation de médecine générale, selon le canevas, et le résultat est écrit au tableau de papier o Trois des situations seront choisies par le groupe pour être reprises ensuite sur transparent et exposées en plénière o Les animateurs se consulteront pendant les pauses pour essayer de ne pas présenter les mêmes situations-cibles lors de la plénière o Mais il faut veiller à ce que toutes les situations-cibles soient exposées ü Consignes aux participants - Faire transcrire sur transparents les situations-cibles retenues en veillant à conserver la démarche de la consultation en médecine générale - Noter les difficultés rencontrées : chronicisation, retard ou défaut de diagnostic, insuccès ou insuffisance thérapeutique, orientation spécialiste inadéquate, difficultés dans la relation médecin-patient, etc….) - Lister les questions à poser aux experts (faire valider les questions par le groupe, puis les écrire sur transparent). Les animateurs trient les questions pour chaque expert ü Documents pédagogiques - Canevas - Observations cliniques apportées par les participants - Liste des situations – cibles
13h00-14h30	Déjeuner
14h30-16h30	Atelier n° 2 ü Objectifs pédagogiques - Poursuite atelier précédent ü Technique pédagogique - Reprise des situations cliniques
16h30-16h45	Pause
16h45-18h30	Plénière n° 2 ü Objectifs pédagogiques - Présentation par les rapporteurs de chaque groupe des transparents sur les situations-cibles ü Technique pédagogique - Questions-réponses : reprise des questions listées dans les ateliers à poser aux experts et remarques de ceux-ci sur les situations-cibles présentées ü Rôle des experts - Commentaires sur les rapports et réponse aux questions
18h30	Fin de la 1^ère journée pour les participants
	Les animateurs et l’organisateur se retrouvent pour une séance de synthèse et préparation du 2^ème jour

	1 Samedi 15 novembre 2008
8h30-9h30	Plénière n° 3 Les représentations de la douleur ü Objectifs pédagogiques - Faciliter l'expression des caractères de la douleur, des représentations fantasmatiques et des interprétations du patient - Identifier l'existence d'associations pathologiques : douleur et dépression, somatisation, conversion hystérique, douleur psychogène et douleur sine materiae - Faire référence au glossaire ü Technique pédagogique - Exposé de l’expert ü Rôle de l'expert - Topo par expert (généraliste ? psychologue ? anthropologue ?) en faisant, si possible, référence au glossaire (reprendre les définitions)
9h30-11h00	Atelier tournant n° 4 Céphalées chroniques, migraine ü Objectifs pédagogiques - Définir les critères de diagnostic - Evaluer le handicap - Définir les règles générales de traitement, l’élaboration d’un plan de soins - Instaurer un traitement de crise - Instaurer et surveiller un traitement de fond ü Tâches des animateurs - Reprendre les cas cliniques qui prennent en compte le diagnostic et le traitement des céphalées chroniques et migraines - Discuter sur les critères de diagnostic - Evaluer le handicap - Discuter les thérapeutiques proposées - Faire élaborer un plan de soins et établir une prise charge dans la durée ü Documents pédagogiques - Cas cliniques ü Rôle des experts - Réponses aux questions - Exposé éventuel sur les recommandations concernant les céphalées
11h00-11h15	Pause

11h15-12h45	Atelier tournant n° 5 Relation médecin-malade Conditions d'établissement d'un contrat thérapeutique ü Objectifs pédagogiques - Gérer l’implication émotionnelle : du médecin, du patient, de la famille - Définir les éléments indispensables à l'établissement d'un contrat thérapeutique et gérer un traitement - Proposer et expliquer la thérapeutique - Anticiper la chronicisation d’une douleur - Aménager l'environnement immédiat - Améliorer les problèmes relationnels susceptibles de majorer la douleur - Apprécier la tolérance psychologique, apprécier les facteurs aggravant et atténuant la douleur - Evaluer le vécu familial par rapport à la douleur - Repérer les interactions entourage-patient-soignants ü Technique pédagogique Deux possibilités  Travail sur Cas Clinique - Repartir d'un cas clinique illustrant de façon caractéristique l'échec ou la réussite de la mise en place d'une thérapeutique dans un contexte de vécu relationnel difficile afin de formuler les éléments indispensables à l'établissement du contrat (informations du patient, évaluation de sa demande, observance du traitement etc...) - A partir d'un cas clinique travaillé la veille chaque médecin doit rajouter à ce cas (par écrit) : o Le ressenti du patient par rapport à sa douleur o L'implication éventuelle de l'entourage du patient o La qualité de la communication durant la consultation o Son propre ressenti par rapport à la consultation o Les difficultés relationnelles rencontrées - Lecture du cas - Discussion. - Synthèse par l'expert o Selon la dynamique du groupe, on travaillera sur une ou plusieurs consultations Jeu de rôle - Si l'ambiance le permet, on fera un jeu de rôle en tenant compte du profil de l'expert, de la formation de l’animateur et des souhaits du groupe. Proposer sans imposer - Pendant le jeu de rôle le groupe est divisé en 3 sous-groupes d’observateurs : o Explication de la nature de la douleur, de son mécanisme, de son évolution, en des termes simples et accessibles o Evaluation de la demande du patient, facilitation de l’expression du caractère de la douleur, des représentations fantasmatiques, des interprétations du patient, évaluation des problèmes relationnels familiaux o Explication du traitement (posologies, effets secondaires…), négociation d’objectifs mesurables et réalistes
12h45-14h00	Déjeuner
14h00-15h30	Atelier tournant n° 6 Traitement de la douleur cancéreuse Les apports des nouvelles thérapeutiques ü Objectifs pédagogiques - Prescription des analgésiques centraux en respectant les règles de prescription - Rédiger une ordonnance du Tableau B o Associations médicamenteuses o Utilisation des ordonnances sécurisées - Identifier et prescrire les médicaments co-analgésiques o Voie d'administration o Posologie o Horaire - Surveillance de la tolérance et des effets secondaires des médicaments ü Technique pédagogique - Cas cliniques - Exposé de l’expert - Discussion ü Tâches des animateurs - Remplir le questionnaire d'auto-évaluation - Rédiger les deux ordonnances - Reprendre les items du questionnaire d’auto-évaluation puis les 2 ordonnances avec l'expert - Reprendre les cas cliniques qui prennent en compte le diagnostic et le traitement des douleurs cancéreuses chroniques - Discuter les thérapeutiques proposées ü Rôle de l’expert - Expose la législation concernant les morphiniques - Expose les 3 paliers de la douleur ü Documents pédagogiques - Cas cliniques - Questionnaire d’auto-évaluation - 2 ordonnances
15h30-16h30	Plénière n° 4 Prise en charge multidisciplinaire ü Objectifs pédagogiques - Identifier les besoins d’intervention d’un autre professionnel - Savoir adresser un patient en consultation spécialisée : avis spécialiste, centre anti-douleur - Faire la coordination avec les autres intervenants dans la prise en charge - Définir les règles de communication entre tous les intervenants ü Technique pédagogique - Philips 6x6 - Rapports des groupes puis discussion avec l’expert - Exposé par l’expert MG ü Consignes aux participants - Identifier les besoins - Identifier les autres professionnels concernés - Identifier tous les intervenants - Identifier les structures locales prenant en charge la douleur - Enumérer les règles de communication entre les professionnels ü Rôle de l’expert - Exposé par l’expert MG sur la prise en charge multidisciplinaire : différents intervenants, répertoire téléphonique, liste des structures locales prenant en charge la douleur... ü Documents pédagogiques - Technique Philips 6 X 6
16h30-16h45	Pause
16h45-17h30	Plénière n° 5 - Synthèse, échanges - Evaluations - Remise des attestations
17h30	Fin du séminaire

1 Les experts

ü Un médecin généraliste référent douleur, sera présent tout au long du séminaire (2 jours)

- Il sera généraliste enseignant ou titulaire d’un DU en soins palliatifs. Il sera donc compétent dans la prise en charge des patients âgés douloureux

- Il assurera une partie de la plénière n°1, se déplacera dans les différents groupes, participera à la plénière n°2. Le deuxième jour, il traitera, en plénière n°4, la prise en charge multidisciplinaire. Il tournera dans les 3 ateliers. Il participera, avec les autres experts, à la plénière n°5. Il pourra assurer, en cas d’absence de psychologue, la plénière n°3 sur les représentations de la douleur, et assumera alors l’atelier A

ü Un spécialiste intervenant dans un centre anti-douleur ou un service de soins palliatifs, pourra être présent les 2 jours

- Il apportera son expertise dans la prise en charge de la douleur et les techniques de lutte anti-douleur. Le 1^er jour : plénière n° 1, plénière n° 2. Le deuxième jour : plénière n°5 et atelier B

ü Un psychologue intervenant avec les patients douloureux sera présent le 2^ème jour : plénière n°3, plénière n°5, atelier A

- Il interviendra sur les aspects psychologiques et relationnels 

ü Un neurologue spécialisé dans le traitement de la migraine sera présent le 2^ème jour : atelier C et plénière 5

La bibliographie

1 Articles

1. PIOLOT A. Maniement des morphiniques. La Revue du Praticien-Médecine Générale 24 Octobre 2006;746/747:1129-1134

2. BOUHASSIRA D. et al, Douleurs neuropathiques : un diagnostic exclusivement clinique. La Revue du Praticien-Médecine Générale 26 Septembre 2006;742/743:934-8

3. Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 Ministère Délégué à la Santé, en ligne [http://.www.sante.gouv.fr]

4. GOUPILLE G., HERCEK A., MARRE JP. Lombo-scan : enquête sur la prise en charge de la lombalgie en médecine générale. La Revue du Praticien-Médecine Générale 12 Avril 2004;648/649:505-9

5. MEAUME S. Les douleurs liées aux escarres chez les personnes âgées. La Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie Mai 2004;105:249-51

6. ANAES. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant : aspects cliniques et économiques. Texte des recommandations Octobre 2002

7. KENDRICK D. et coll. Faut-il prescrire une radiographie en cas de douleur lombaire persistante ? Analyse de l’article de Kendrick D. et coll. La Revue du Praticien-Médecine Générale 6 Mai 2002;574:748-9

8. Faire bouger les lombalgiques chroniques. Analyse de l’article de Mannion AF et coll, Comparison of three active therapies for chronic low back pain : results of a randomised clinical trial with one-year follow-up. Rheumatology (Oxford) 2001;40:772-8, La Revue du Praticien-Médecine Générale 11 Novembre 2002;591:1624-5

9. POUCHAIN D. et al. Echelles d’évaluation de la douleur : leur utilisation en ambulatoire a-t-elle un impact sur le soulagement de la douleur chronique ? La Revue du Praticien-Médecine Générale 30 Septembre 2002;585:1299-1303

10. HUAS D., TAJFEL P., GERCHE S. Prévalence et prise en charge de la douleur en médecine générale. La Revue du Praticien-Médecine Générale 23 Oct. 2000:1837-41

11. NIZARD J. , Lajat Y. Evaluation et prise en charge de la douleur aiguë du sujet âgé. Le Concours Médical, 2000;16:1095-1102

12. NIZARD J. , Lajat Y. Prise en charge pluri-disciplinaire de la douleur chronique chez le sujet âgé. Le Concours Médical 2000;17/18:1186

13. GOMAS JM. Annoncer puis expliquer le traitement morphinique à la famille. La Revue du Praticien-Méd. Génér. 24.01.2000;485:135

14. BOUREAU F. Structures de traitement de la douleur. Le Concours Médical 22-01-2000:174-6

15. ANAES. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d’évolution. Texte des recommandations, Février 2000

16. ANAES. Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l'adulte en médecine ambulatoire. Recommandation pour la pratique clinique, Février 1999

1 Ouvrages

1. Le Breton D. Anthropologie de la douleur. Ed. Métailié

2. PILET J. Observation de la prise en charge de la maladie migraineuse sur un échantillon de 86 patients traités par triptan. Thèse Médicale, Poitiers, 2004

3. Queneau P., Ostermann G. Soulager la douleur. Paris: Ed. Odile Jacob, 1998 : ISBN 2-7381-0603-X, 316 p.

4. Vriet P. Etat des lieux de la prise en charge des soins palliatifs à domicile par les médecins généralistes en Charente. Thèse Médicale Poitiers, 1998

1 Sites internet de la douleur

- HAS.fr

- CHU de Rouen (France)

- DOLOPLUS 2 Échelle d'évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale (France)

- École interactionnelle du dos, Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue (Canada)

- Fondation pour la recherche médicale - FRM (France)

- Les établissements PEC de la douleur (France)

- Observatoire de la douleur (France)

- Pediadol (France)

- Sante.gouv.fr

- Société canadienne pour le traitement de la douleur (Canada)

- Société d'Etude et de Traitement de la Douleur (SETD) (France)

Livret documentaire

1. PIOLOT A. Maniement des morphiniques. La Revue du Praticien-Médecine Générale 24 Octobre 2006;746/747:1129-1134

2. BOUHASSIRA D. et al, Douleurs neuropathiques : un diagnostic exclusivement clinique. La Revue du Praticien-Médecine Générale 26 Septembre 2006;742/743:934-8

3. Faire bouger les lombalgiques chroniques. Analyse de l’article de Mannion AF et coll, Comparison of three active therapies for chronic low back pain : results of a randomised clinical trial with one-year follow-up. Rheumatology (Oxford) 2001;40:772-8, La Revue du Praticien-Médecine Générale 11 Novembre 2002;591:1624-5

4. KENDRICK D. et coll. Faut-il prescrire une radiographie en cas de douleur lombaire persistante ? Analyse de l’article de Kendrick D. et coll. La Revue du Praticien-Médecine Générale 6 Mai 2002;574:748-9

5. HUAS D., TAJFEL P., GERCHE S. Prévalence et prise en charge de la douleur en médecine générale. La Revue du Praticien-Médecine Générale 23 Oct.2000:1837-41

6. NIZARD J., LAJAT Y. Evaluation et prise en charge de la douleur aiguë du sujet âgé. Le Concours Médical, 2000;16:1095-1102

7. NIZARD J., LAJAT Y. Prise en charge pluri-disciplinaire de la douleur chronique chez le sujet âgé. Le Concours Médical 2000;17/18:1186

8. PICARD P., VERNAY D., COURTY E. Le bon usage des antalgiques. Le Concours Médical 1999;121:173-83

9. GOMAS J.M. Annoncer puis expliquer le traitement morphinique à la famille. La Revue du Praticien-Méd. Génér. 24.01.2000;485:135

10. BOUREAU F. Le bon usage des antidépresseurs dans les douleurs neurogènes. FMC Hebdo, 17 Avril 2001;110:20-1

11. HAS : Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d’évolution. Texte des recommandations. Février 2000.

Lettre à envoyer avant le séminaire

Expéditeur

Nom du participant

Cher(e) Confrère (sœur),

Vous allez participer le au séminaire « Prise en charge du patient douloureux ». Nous vous transmettons le plan d’accès et l'organisation des deux jours de cette formation.

Pour permettre une meilleure préparation, nous vous demandons de bien vouloir faire un travail préalable en trois points :

1) Un recueil de votre activité, pendant une semaine, en utilisant la fiche de recueil ci-jointe.

2) Ensuite vous voudrez bien répondre à l’enquête également jointe que nous vous demandons de nous renvoyer au plus tard une semaine avant le début du séminaire.

Ces deux tâches doivent induire une réflexion sur la place du patient douloureux au sein de votre consultation quotidienne.

3) Enfin nous vous demandons de préparer deux observations cliniques issues de votre clientèle, qui constitueront le matériel de travail pour l’ensemble du séminaire. Pour chaque observation vous noterez l’âge du patient, l’ancienneté de la douleur, le mode de début, l’évolution, les traitements, les antécédents et les pathologies associées, la description de la douleur actuelle, les différents intervenants, les contextes familial, psychosocial et médico-légal, les représentations que le patient a de sa maladie, son attitude, ses réactions, ses attentes…et tout ce qui vous semblera important concernant ce cas. Vous apporterez ces deux situations le jour du séminaire.

Ce travail préalable a pour objectifs :

• l'étude des caractéristiques de la douleur et éventuellement ses répercussions médicales, socio-économiques et psycho-affectives.
• l'étude de la prévalence des différents types de douleur dans la population qui fréquente nos cabinets.

Pour tout renseignement, vous pouvez contacter l'organisateur :

Nom

Adresse

Tél

En attendant de vous retrouver, acceptez, Cher(e) Confrère (sœur), l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Ci-joint :

- Plan d’accès

- Organisation des 2 jours

- Grille de recueil

- Questionnaire

1 Grille de recueil

GRILLE DE RECUEIL

Patient	1	2	3	4	5	Types de douleur 1-Céphalées, migraine 2-Rachis 3-Estomac 4-Abdomen 5-Musculaire 6-Gynéco 7-Articulaire 8-Dentaire 9-Cancer 10-Psychogène 11-Neurogène 12-Autre (préciser)
Type de douleur (1 à 12)
Adulte / Enfant
Aiguë<3mois Chronique>3 mois
Arrêt de travail (durée)
Hospitalisation / Cs spécialisée
Automédication Oui/Non
Pb diagnostic et/ou évaluation Oui/Non
Problème thérapeutique Oui/Non
Rencontre de l’entourage Oui/Non
TOTAL des actes pendant la durée du recueil =

Grille à photocopier autant de fois que besoin, en fonction du nombre de patients

1 Questionnaire

QUESTIONNAIRE

AGE

Ans

SEXE F M

ANNEE DE THESE

ACTIVITE PROFESSIONNELLE

1 –Lieu d’exercice

En milieu urbain (50.000 habitants)

En milieu semi-urbain (20 à 50.000 habitants)

En milieu rural (< 20.000 habitants)

2 - Mode d'exercice (plusieurs réponses possibles)

Médecine Générale (MG) exclusivement

Exercice particulier (homéopathie, acupuncture...)

Si oui, précisez.............................................................

1 - Pensez-vous avoir reçu au cours de vos études, une formation suffisante sur la prise en charge de la douleur?

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

2 - Connaissez-vous les 3 paliers du traitement antalgique préconisés par l'O.M.S.

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Si oui, êtes-vous amené à les appliquer en pratique quotidienne ?

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

3 - Dans une journée, quel est le pourcentage de patients qui présentent une douleur? (par rapport à la totalité des patients que vous avez vus)

Une douleur aiguë

%

(se définit par une douleur de durée < 3 mois)

Une douleur chronique

%

(se définit par une douleur de durée de > 3 mois)

4 - Avec quelle fréquence les douleurs suivantes sont-elles un motif de consultation médicale ?

1=très rares 2=rares 3=fréquentes 4=très fréquentes

Céphalées, migraines

1

2

3

4

Douleurs du rachis

1

2

3

4

Douleurs de l'estomac

1

2

3

4

Douleurs abdominales

1

2

3

4

Douleurs musculaires

1

2

3

4

Douleurs gynécologiques

1

2

3

4

Douleurs articulaires

1

2

3

4

Douleurs dentaires

1

2

3

4

Douleurs cancéreuses

1

2

3

4

Douleurs psychogènes

1

2

3

4

Douleurs neurogènes

1

2

3

4

Autres

1

2

3

4

Préciser...........................................................................................................

5 - Parmi vos patients souffrant de douleur, quel est le pourcentage qui s'automédiquent
pour douleur ?

%

6 - Parmi vos patients qui souffrent, quel est le pourcentage de patients à qui vous prescrivez un arrêt de travail ?

%

7 - Parmi vos patients qui souffrent, quel est le pourcentage de patients que vous hospitalisez ?

%

8 - Les types de douleurs suivants, vous posent-ils des problèmes au quotidien ?

Céphalées, migraines

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Douleurs du rachis

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Douleurs de l'estomac

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Douleurs abdominales

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Douleurs musculaires

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Douleurs gynécologiques

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Douleurs articulaires

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Douleurs dentaires

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Douleurs cancéreuses

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Douleurs psychogènes

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Douleurs neurogènes

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Autres

	1	2	3	4
Tout- à- fait vrai					Tout -à- fait faux

Préciser............................................................................................................

9 - Etes-vous satisfait des moyens thérapeutiques à votre disposition dans les douleurs suivantes ?

Céphalées, migraines