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Souffrez-vous
de maux de tête?QUESTIONNAIRE MIDAS
INSTRUCTIONS: Pour remplir ce questionnaire, tenez compte de tous les maux de tête que vous avez eu au cours des 3 derniers mois, écrivez votre réponse sur la ligne correspondante en indiquant le nombre de jours approprié. Inscrire un seul chiffre, ne pas inscrire d’intervalle.
1
Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous été absent(e) du travail ou de l’école en raison de vos maux de tête?
jours
2
Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours votre productivité au travail ou à l’école a-t-elle été réduite de moitié ou plus en raison de vos maux de tête? (N’incluez pas les jours d’absence indiqués à la question 1.)
jours
3
Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous été incapable d’effectuer des travaux domestiques en raison de vos maux de tête?
jours
4
Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours votre capacité à effectuer des travaux domestiques a-t-elle été réduite de moitié ou plus en raison de vos maux de tête? (N’incluez pas les jours d’incapacité indiqués à la question 3.)
jours
5
Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous renoncé à des activités familiales, sociales ou de loisirs en raison de vos maux de tête?
jours
Faire le total des questions 1 à 5 :_________
On détermine 4 grades, soit : Grade I : 0-5, Grade II : 6-10, Grade III: 11 à 20, Grade IV : 21 et plus. On estime qu’une attention particulière doit être apportée aux patients des grades III et IV. Your rating: TOTAL:
jours
A
Au cours des trois derniers mois, pendant combien de jours avez-vous eu mal à la tête? (Si un mal de tête a duré plus d’une journée, comptez chaque jour.)
jours
B
Sur une échelle de 0 à 10, à quel point ces maux de tête ont-ils, en moyenne, été douloureux? (0 = aucune douleur et 10 = douleur la plus intense qui soit)
Grade
Definition
Score
I
Minimal or infrequent disability
0-5
II
Mild or infrequent disability
6-10
III
Moderate disability
11-20
IV
Severe disability
21+
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