CONSULTATION DOULEUR CHD Félix GUYON
QUESTIONNAIRE PREALABLE
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Vous souffrez d’une douleur chronique ou rebelle, et votre médecin vous a proposé de prendre rendez-vous à la Consultation Douleur. Cette démarche nécessitera votre participation active.
Des causes et des mécanismes divers peuvent être à l’origine de la douleur. Ses conséquences aussi, sont multiples.
C’est pourquoi la Consultation Douleur est pluridisciplinaire, regroupant différents spécialistes, médicaux et paramédicaux. Cette première consultation est donc une consultation d’orientation.
Selon les cas, des traitements médicamenteux ou non médicamenteux, pourront vous être proposés.
L’origine de cette douleur a peut-être déjà été identifiée à l’examen clinique, et/ou par des explorations complémentaires (radiographies, prise de sang, etc…), dont les comptes rendus ou les résultats nous seront utiles.
Vous avez sans doute déjà bénéficié de plusieurs traitements, mais votre douleur persiste. Il s’agit donc d’un problème complexe, et il n’y a pas de solution « toute faite ». Cependant, il est possible d’être soulagé d’une douleur chronique, même ancienne,
Pour nous permettre de mieux comprendre l’histoire de votre douleur, nous vous serons reconnaissants de remplir attentivement ce questionnaire, seul ou avec l’aide de votre médecin.
Le jour de la consultation, n’oubliez pas de rapporter ce questionnaire rempli, ainsi que tous vos examens complémentaires (radiographies…), comptes rendus de consultations, d’hospitalisations, d’expertises, opératoires…
Merci pour votre aide.
*Les réponses à ce questionnaire sont confidentielles, soumises au secret médical
NOM : PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
SITUATION SOCIO PROFESSIONNELLE ET FAMILIALE :
· Etes-vous : · Avez-vous des enfants ? :
- marié non
- célibataire oui, combien ?
- divorcé
- veuf
- autre situation :
· Vivez-vous :
- seul
- avec votre conjoint
- avec vos enfants
- autre :
· Vos parents sont-ils vivants ? mère : oui non
père : oui non
· Combien de frères et de sœurs avez-vous ?
· Quel est votre niveau d’étude ?
· Quelle est votre profession ?
· Et celle de votre conjoint ?
Etes-vous actuellement en arrêt de travail ?
oui non
Si oui, depuis combien de temps ?
Votre arrêt fait-il suite à un accident du travail ?
oui non
Pensez-vous reprendre votre travail au même poste ?
oui non
Ou envisagez-vous un reclassement professionnel ?
oui non
Etes-vous au chômage ? oui non
Etes-vous en invalidité ? oui, % non
Percevez-vous des indemnités journalières ?
oui non
Si oui, nom de l’allocation :
Votre indemnisation tient-elle compte de votre douleur ?
oui non
Pensez-vous que cette pension doit être réévaluée ?
oui non
Percevez-vous une pension pour une autre raison ?
oui non
Laquelle ?
Etes-vous en litige avec la Sécurité Sociale ou avec une assurance ?
oui non
Attendez-vous une expertise ou un jugement ?
oui non
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX :
· Motif de consultation et diagnostic présumé :
· Antécédents :
- médicaux :
- chirurgicaux :
- gynéco obstétricaux :
- allergiques (en particulier à des médicaments) :
- familiaux :
- consommez-vous : - alcool - autres toxiques
- tabac lesquels ?
· Avez-vous déjà consulté un médecin spécialiste de la douleur ,
un neurologue , un rhumatologue , un psychiatre ou un psychologue ?
· Traitements : - déjà effectués :
Traitement actuel (contre la douleur et autre en précisant le nom des médicaments et leur dose).
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