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CONSULTATION SUIVI DOULEUR : Date :
Nom : Prénom :
Soulagé : légèrement moyennement beaucoup …..%
Non soulagé : même niveau aggravé
Evènements nouveaux :
Intensité actuelle : EN EVS EVA HAD
Evolution :
- localisation
- irradiation
- symptômes associés
- sommeil
- tolérance traitement
Observation :
Conclusions des examens ou consultations spécialisées :
SYNTHESE :
EXAMENS PROPOSES :
TRAITEMENT PROPOSE :
DATE DE PROCHAINE CONSULTATION :