DOULEUR DU RACHIS: AUTO-QUESTIONNAIRE DE DALLAS (D.R.A.D.)
version française validée par la Section Rachis de la S.F.R.
NOM:
PRÉNOM:
SEXE: F ¨ M ¨
DATE:
A lire attentivement: ce questionnaire a été conçu pour permettre à votre médecin de savoir dans quelle mesure votre vie est perturbée par votre douleur. Veuillez répondre personnellement à toutes les questions en cachant vous-même les réponses. Pour chaque question, cochez en mettant une croix (X) à l'endroit qui correspond le mieux à votre état sur la ligne continue (de 0 % à 100, chaque extrémité correspondant à une situation extrême).
1.La douleur et son intensité :
Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous sentir bien?
0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%.
pas du tout parfois tout le temps
2. Les gestes de la vie quotidienne :
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle les gestes de votre vie quotidienne (sortir du lit, sa brosser les
dents, s'habiller, etc ) ?0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%.
peu moyen beaucoup
3. La possibilité de soulever quelque chose:
Dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever quelque chose ?
0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%.
pas du tout moyen je ne peux rien soulever
4. La marche :
Dans quelle mesure votre douleur limite-elle maintenant votre distance de marche par rapport à celle que
vous pouviez parcourir avant votre problème de dos ?
0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
pas du tout parfois tout le temps
- La position assise :
Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester assis(e) ?
pas du tout moyennement je ne peux pas rester0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
pas du tout parfois tout le temps
6. La position debout :
Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester debout de façon prolongée ?
pas du tout moyennement je ne peux pas rester debout
0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
pas du tout parfois tout le temps
7. Le sommeil :
Dans quelle mesure votre douleur gène-t-elle votre sommeil ?
pas du tout moyennement je ne peux pas dormir du tout0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
pas du tout parfois tout le temps
Total x 3 = ------------% de répercussion sur les activités quotidiennes
8. Activité sociale :
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale (danser, jeux et divertissements, repas ou soirées entre amis, sorties, etc….) ?
pas du tout moyennement je n’ai plus aucune activité sociale
0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
pas du tout parfois tout le temps
9. Les déplacements en voiture:
Dans quelle mesure la douleur gêne-t-elle vos déplacements en voiture ?
pas du tout moyennement je ne peux me déplacer en voiture(je me déplace comme avant)
0%( )100%
pas du tout parfois tout le temps
10. Les activités professionnelles
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre travail ?
pas du tout moyennement je ne peux pas travailler0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
pas du tout parfois tout le temps
Total x 5 = ------------% de répercussion sur le rapport activités professionnelles / loisirs
11. L’anxiété / Le moral:
Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez à faire face à ce que l’on exige de vous ?
0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
pas du tout parfois tout le temps
12. La maîtrise de soi :
Dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez à contrôler vos réactions émotionnelles ?
je les contrôle entièrement moyennement je ne les contrôle pas du tout0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
pas du tout parfois tout le temps
13. La dépression
Dans quelle mesure vous sentez-vous déprimé(e) depuis que vous avez mal ?
0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
Total x 5 = ------------% de répercussion sur le rapport anxiété / dépression
14. Les relations avec les autres :
Dans quelle mesure pensez -vous que votre douleur a changé vos relations avec les autres ?
0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
pas du tout parfois tout le temps
15. Le soutien dans la vie de tous les jours :
Dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis que vous avez mal (travaux domestiques, préparation des repas, etc…)
0 % ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------100%
aucun soutien nécessaire soutien permanent
16. Les réactions défavorables des proches
Dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez vos proches, de l’irritation, de l’agacement, de la colère à votre égard ?
pas du tout parfois tout le temps
0%( )100%
Total x 5 = ------------% de répercussion sur la sociabilité
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