Deux études (2011) suggèrent que la consommation de paracétamol à des doses
importantes, prolongée (plusieurs semaines en particulier au cours du 2ième
semestre de la grossesse), par les femmes
enceintes entrainerait dans un certains nombre de cas un risque
supérieur de cryptorchidie (une mauvaise descente des testicules dans le
scrotum, augmentant à l’âge adulte le risque d’infertilité et de cancer
du testicule), chez leurs enfants.
Ce
risque serait majoré lorsque le paracétamol est associé à d’autres
antalgiques. Une consommation ponctuelle ne semble
pas présenter ce risque.
L’Aspirine : comme les AINS, à éviter ou contre-indiqués
Risque malformatif avec doute sur risque de malformations
cardiaques, hypospadias et fentes palatines
Risque de foetotoxicité cardiaque et rénale (idem AINS)
En fin de grossesse : expose à un risque de saignement
lors de l’accouchement et contre-indique l’analgésie péridurale. Des
hypoglycémies sont décrites chez le nouveau-né après prise d’aspirine par la
mère.
Les AINS : à éviter ou contre-indiqués
A l’exception des collyres,
l’utilisation ponctuelle ou chronique de tous les AINS (y compris l’aspirine
≥ 500mg/j et les inhibiteurs de COX-2) est formellement contre-indiquée à partir du début du
6ème mois de grossesse (24 SA), quelle que soit leur voie d’administration même locale (cf. lettre Afssaps).
Si les données sont contradictoires sur
le risque malformatif, elles sont indéniables sur la foetotoxicité (risque
rénal - cardio-vasculaire : HTAP/fermeture prématurée du canal artériel)
Le néfopam (ACUPAN°): à éviter (données rassurantes
mais peu fournies)
Les opiacés faibles (palier2 de l’OMS) :
possibles durant toute la grossesse
On donnera une préférence à la codéine,
ayant trop peu de données pour le tramadol même si aucun élément inquiétant n’a
été signalé à ce jour
Les morphiniques (palier 3 de l’OMS):
durée courte si possible
Pas de toxicité fœtale ni de risque
malformatif décrits
Le risque de syndrome de sevrage lors
de prescription en fin de grossesse, nécessite une surveillance appropriée du
nouveau-né pendant les premiers jours de vie.
Autres (médicaments co-antalgiques) :
-
Antiépileptiques: En raison du risque de malformations (fentes
labiales, malformations cardiovasculaires et du tube neural, spina bifida) à
éviter, sauf en cas de nécessité absolue, si les bénéfices pour la mère
l’emportent clairement sur les risques potentiels pour le fœtus.
(TEGRETOL°
carbamazépine : tératogénicité établie)
(NEURONTIN° gabapentine, LYRICA° prégabaline : peu ou pas de
données dans l’espèce humaine)
-
les benzodiazépines : possible mais…
Si aucun
risque malformatif n’est à craindre, il existe un risque de diminution des mouvements
actifs et une variabilité du rythme cardiaque du fœtus.
Par ailleurs
le risque de dépression respiratoire, d’hypothermie, de majoration de
l’hypotonie axiale, de syndrome de sevrage, lors de la prescription en fin de
grossesse, nécessite une surveillance appropriée du nouveau-né pendant les
premiers jours de vie. Donc l’information de l’équipe obstétricale et
pédiatrique.
-
la caféine : possible mais…
(comme le
tabac exposerait à un RCIU et aussi facteur d’anémie par diminution de
l’absorption du fer)
-
béta
bloquants : possible mais (risque possible de RCIU, nécessité
surveillance écho)
-
antispasmodiques : possibles pendant toute la grossesse
-
corticoïdes :
possibles pendant toute la grossesse
-
amitriptyline
(LAROXYL°) : possible
Cas particulier des céphalées
En premier lieu, toujours écarter une
céphalée secondaire (thrombophlébite cérébrale, HTA, éclampsie, sinusite etc…)
On constate souvent une amélioration de la maladie
migraineuse durant la grossesse.
migraine :
Toujours
privilégier les méthodes non médicamenteuses de prise en charge de la douleur
(repos au calme, applications froides, relaxation, hypno-analgésie, toucher
massage, acupuncture…)
-
si
crise :
+ paracétamol
+ pas d’AINS -
Aspirine possible ponctuellement si < à 24 SA
+les corticoides en prise
ponctuelle peuvent être utilisées pendant la grossesse pour le traitement d'une
crise migraineuse sévère, résistante au paracetamol et au trt non
médicamenteux.
+ sumatriptan (IMIGRANE°) possible en 2ième intention même s’il n’y a
pas encore beaucoup de données. (VIDAL :
« Des données d'après commercialisation,
provenant de l'utilisation du sumatriptan au cours du premier trimestre de la
grossesse chez plus de 1000 femmes, sont disponibles. Bien que ces données
soient insuffisantes pour tirer des conclusions définitives, elles ne montrent
pas une augmentation du risque tératogène. L'expérience de l'utilisation du
sumatriptan au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse est
limitée.
Les
études chez l'animal n'indiquent pas d'effets tératogènes directs ou d'effets
nuisibles sur le développement péri et postnatal. Toutefois, la viabilité
embryofoetale peut être altérée chez le lapin (cf Sécurité préclinique).
En conséquence, l'administration de sumatriptan ne doit être envisagée
que si le bénéfice
attendu pour la mère est supérieur aux risques possibles pour le fœtus ».
+Pour les autres
triptans : L’utilisation
pendant le 1ier trimestre n’est pas associée à une augmentation des
malformations congénitales, par contre au 2ième et 3ième trimestres,
on note une augmentation significative du risque d’atonie utérine et
d’hemorragie pendant le travail, qui reste cependant léger. » Nezvalova-heriksen K et al « Triptan
duringpregnancy and the risk of major congenital malformations and adverse
pregnancy outcomes : results from the Norwegian mother and child cohort
study » Headache.2010Janv.28
+ Pour mémoire, les opioïdes
faibles ne sont pas recommandés dans la crise de migraine.
Ne pas
oublier qu’une oxygènothérapie 3 à 5 litres/minute, peut aider au soulagement
des céphalées, même en dehors d’une algie vasculaire de la face pour laquelle
son efficacité a été initialement démontrée.
-
pour le
traitement de fond :
+ amitryptiline,
propranolol : de préférence, notamment si désir d’allaitement
+
métoprolol, pizotifène, oxétorone, indoramine : possibles
+
flunarizine, méthysergide, topiramate : à éviter
Références :
- Le
courrier de l’algologie : avril/mai/juin 2003.
-
CRAT : Centre de référence sur les
agents tératogènes www.lecrat.org
