GROUPE HOSPITALIER SUD REUNION   [Retour page d'accueil] [Imprimer ce document] [Retour à la page précédente] CONSULTATION DOULEUR CHRONIQUE REBELLE   DEMANDE DE CONSULTATION

   

Dr C. JURET, PH, Algologue, Médecin Coordonnateur
Dr E. DE DIEGO, PHC, Algologue, Consultation céphalées
Dr F. MOHY, PH, Algologue, séances d'hypno analgésie
Mme M.A. GALBOIS, Infirmière Douleur
Mme F. SMANIOTTO, Psychologue Clinicienne
Mr E. BLITZ, Ostéopathe, Séances de relaxation et d'hypno analgésie
Mme D. GONTHIER, secrétaire

A L’ATTENTION DU MEDECIN TRAITANT :

POUR LE BON DEROULEMENT DE LA CONSULTATION MERCI DE BIEN REMPLIR LES DIFFERENTES PARTIES DU FORMULAIRE ET DE NOUS FAIRE PARVENIR TOUS LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEJA EFFECTUES (examens radiologiques, comptes rendus des précédentes consultations de spécialistes…)

 

Nom du patient :                                                         Prénoms :

 

Date de naissance :                                          Numéros de tél. ou portable :

Médecin traitant :                                                         Numéros de tél. :        

Médecins spécialistes :                                    Numéros de tél. :         FAX :

 

MOTIF de la consultation et diagnostic présumé :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANTECEDENTS :

Médicaux :

 

Chirurgicaux :

 

Obstétricaux :

 

Allergiques :

Examens complémentaires déjà réalisés :

 

 

 

 

Traitements déjà essayés :

 

 

 

 

Traitement en cours :

 

 

 

 

· Le patient a t-il déjà consulté un médecin spécialiste de la douleur ? oui --- non
· A t-il consulté un psychiatre ou un psychologue ? oui --- non
· Arrêt de travail ? oui --- non Combien de temps ?
· Accident de travail ? oui --- non
· Chômage ? oui --- non
· Invalidité ? oui --- non
· Litige avec la Sécurité Sociale ou une assurance ? oui --- non
· Y a t-il eu une expertise ou un jugement ? oui --- non

Nom du médecin :                            Date du rendez-vous :

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