QUESTIONNAIRE – DOULEUR
(Veuillez écrire en majuscule)
DATE :
NOM :
PRENOM :
NOM DE JEUNE FILLE :
SEXE :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
NATIONALITE :
ORIGINE DES PARENTS :
LANGUE MATERNELLE :
LANGUE LA MIEUX PARLEE ACTUELLEMENT :
PROFESSION :
PROFESSION DU CONJOINT :
VOUS ETES : Célibataire En concubinage Divorcé(e)
Marié(e) Séparé(e) Veuf (ve)
NOMBRE D’ENFANTS :
NOMBRE DE PERSONNES HABITANT SOUS VOTRE TOIT (vous y compris) :
ADRESSE :
TEL :
N° de Sécurité Sociale :
1 – Localisation de la douleur
Sur le dessin ci-dessous :
· hachurez (/////) la zone douloureuse
· mettez une croix (X) dans la région la plus douloureuse
· indiquez par les flèches ( Ú ) le trajet des irradiations
2. Comment décrivez-vous vos douleurs ? (soulignez ce qui convient)
Frémissement fatigante
Pulsation épuisante
Palpitation
Battement écoeurante
Martèlement suffocante
Cognement
inquiétante
Elançante angoissante
En éclair terrifiante
Lancinante éprouvante
Fourmillante pénible
Perçante cruelle
Perforante inhumaine
En poignard tuante
Coupante déprimante
Tranchante anéantissante
Lacérante
ennuyante
Pincement contrariante
Pression affligeante
Crampe harassante
Rongement insupportable
Ecrasement
diffusante
Tiraillement irradiante
Traction pénétrante
Torsion transperçante
Chaleur engourdissement
Cuisson serrement
Brûlure, eau bouillante étirement
Brûlure, fer chaud arrachement
déchirement
Picotement
Démangeaison froid
Irritation gel
Inflammation congélation
Sourde énervante
Diffuse décourageante
Localisée affreuse
Claire épouvantable
Vive torturante
Sensibilité
Raidissement
Eraflement
Fissuration
Pour les questions 3 à 9, veuillez à chaque fois, ne donner qu’une seule réponse
3- La douleur est présente depuis :
quelques jours
quelques semaines
quelques mois
plus de six mois
plus d’une année
quelques années
4- La douleur est :
sans importance
facilement supportable
moyennement supportable
insupportable
5- La douleur depuis le début :
a augmenté
a diminué
est restée semblable
6- Quelle est la fréquence de vos douleurs ?
sans interruption
une fois par jour
plus d’une fois par jour
une fois par semaine
plus d’une fois par semaine
moins d’une fois par semaine
variable
7- Combien de temps dormez-vous ?
plus de 8 heures
entre 5 et 8 heures
entre 2 et 5 heures
entre 1 et 2 heures
moins d’une heure
8- Combien de temps durent vos douleurs ?
constantes
quelques secondes
quelques minutes
quelques heures
plusieurs jours
plusieurs semaines
variable
9- Depuis quand ne travaillez-vous plus en raison de vos douleurs ?
- je travaille toujours
- je ne travaille plus depuis : 1 semaine
1 mois
3 mois
6 mois
1 an
Plus d’1 an
Pour les questions 10 à 18, plusieurs réponses sont possibles
10- Par quels médecins avez-vous été examiné et/ou traité ?
ophtalmologue rhumatologue
oto-rhino-laryngologue gastro-entérologue
dentiste urologue
chirurgien maxillo-facial endocrinologue
neurochirurgien radiologue
chirurgien psychologue
orthopédiste psychiatre
allergologue généraliste
dermatologue anesthésiste
gynécologue autres
neurologue
11- Comment a-t-on déjà traité vos douleurs ?
médicaments relaxation
opérations ondes (ultra violets)
acupuncture ondes (infra-rouges)
infiltration physiothérapie
psychothérapie bains
hypnose cures thermales
sophrologie
Si cures où
12 – Quels symptômes accompagnent les accès douloureux ?
nausées
sudations
palpitations
larmoiements
écoulement nasal
crampes
mictions involontaires
diarrhées
perte de connaissance (évanouissement)
autres
soit
13- A quel moment de la journée vos douleurs sont-elles les plus fortes ?
- matin - après-midi
- soir - nuit
- tout le temps - dès le réveil
- variable
14- La douleur se situe :
toujours au même endroit change souvent d’emplacement
le plus souvent à droite en surface
en profondeur a des contours nets
a des contours flous a une localisation peu précise
15- Dans quels domaines avez-vous remarqué les plus grands changements depuis que vous avez mal ?
au niveau personnel dans la vie familiale
dans la vie sociale dans le travail
dans les loisirs au niveau économique
16- Habitudes :
fumez-vous ? faites-vous du sport ?
buvez-vous de l’alcool ? prenez-vous des contraceptifs ?
prenez-vous des médicaments autres que contre la douleur ?
si oui, lesquels ?
Pour les questions 17 et 18, veuillez répondre à chaque question
17- Ces différents facteurs modifient-ils vos douleurs ?
Améliore Aggrave Ne modifie pas Ne sait pas
Temps chaud
Temps humide
Temps sec
Changement de temps
Vent
Bord de mer
Montagne
Lumière
Bruit
Position allongée
Position assise
Position debout
La nuit
Immobilité
Mouvements
Aller à la selle
Uriner
Tousser
Rapports sexuels
Les règles
Pression localisée
Massages
Application localisée de chaleur
Application localisée de froid
Alcool
Café
Certains aliments
Activités professionnelles
Activités physiques
Enervement
Fatigue
Repos en général
Distractions
Compagnie
Solitude
Les vacances
Autres :
18- Vous trouverez, ci-dessous, des questions sur vous et votre maladie.
Répondez à chaque question en entourant la réponse correcte, soit oui, soit non :
Si le médecin vous disait qu’il vous trouve rien d’anormal, le croiriez-vous ? OUI NON
Avez-vous des problèmes nerveux ? OUI NON
Est-ce que votre maladie influence beaucoup la façon dont vous vous comportez
avec votre famille ou vos amis ? OUI NON
Connaissez-vous quelqu’un qui a la même maladie que vous ? OUI NON
Etes-vous plus sensible à la douleur que les autres ? OUI NON
Avez-vous peur de la maladie ? OUI NON
Pouvez-vous facilement exprimer aux autres vos sentiments personnels ? OUI NON
Trouvez-vous que votre maladie affecte vos relations sexuelles ? OUI NON
Votre maladie vous fait-elle beaucoup souffrir ? OUI NON
En dehors de votre maladie, avez-vous beaucoup de problèmes dans votre vie ? OUI NON
Avez-vous des problèmes financiers ? OUI NON
Avez-vous des problèmes familiaux ? OUI NON
Pensez-vous que votre psychisme y est pour quelque chose ? OUI NON
Avez-vous bon appétit ? OUI NON
Etes-vous facilement sujet à la tristesse ? OUI NON
Vous mettez-vous facilement en colère ? OUI NON
Avez-vous des problèmes professionnels ? OUI NON
Est-ce que vous préférez garder pour vous ce que vous ressentez ? OUI NON
Avez-vous du mal à vous détendre ? OUI NON
Avez-vous des soucis personnels qui ne sont pas dus à la maladie physique ? OUI NON
Questions 19 à 30
19- Quel(s) médicament(s) vous aide (nt) le plus :
- aucun
-
-
-
20- Avez-vous des allergies ?
- non
- oui, avec -
-
-
21- Avez-vous déjà subi une ou plusieurs opérations contre vos douleurs ?
- non
- oui
Si oui lesquelles -
-
-
- Où
22- Y a-t-il eu des problèmes de douleurs dans votre famille ? OUI NON
Si oui, qui et quelles douleurs :
23- Avez-vous eu d’autres problèmes de douleur ? OUI NON
Si oui, lesquels et quand :
24- Avez-vous eu d’autres maladies ou accidents antérieurs ? OUI NON
Si oui, lesquels et quand :
25- Avez-vous déjà traité avec la médecine dite parallèle ? OUI NON
Si oui, comment :
26- Recevez-vous une rente à cause de vos douleurs ? OUI NON
Si oui, combien % :
De quelle assurance :
27- En avez-vous demandé une ? OUI NON
28- Y a-t-il eu des changements professionnels en raison de vos douleurs ? OUI NON
Si oui, lesquels :
29- Sur la ligne ci-dessous indiquez par un trait, le niveau de votre douleur
Pas de douleur ______________________________________________ douleur atroce
insupportable
30- Quel(s) diagnostic(s) vous a-t-on révélé(s) au sujet de ces douleurs :
-
-
-
-
Pour les questions 31 à 46, veuillez, à chaque fois, ne donner qu’une seule réponse
31- Pouvez-vous prévoir l’apparition de vos douleurs ?
jamais
parfois
souvent
toujours
32- Est-ce que quelqu’un de votre entourage peut prévoir l’apparition de vos douleurs ?
jamais
parfois
souvent
toujours
33- Réagissez-vous à la douleur en prenant des médicaments ?
jamais
parfois
souvent
toujours
34- Que faites-vous quand vous n’avez pas mal ?
je deviens totalement inactif(ve)
je deviens moins actif(ve)
je reste tout aussi actif(ve)
je deviens plus actif(ve)
je deviens d’une activité débordante
35- Que faites-vous quand vous avez mal ?
je deviens totalement inactif(ve)
je deviens moins actif(ve)
je reste tout aussi actif(ve)
je deviens plus actif(ve)
je deviens d’une activité débordante
36- A quoi pensez-vous quand vous n’avez plus mal ?
je pense toujours à la douleur
je pense souvent à la douleur
je pense parfois à la douleur
je ne pense jamais à la douleur
37- Est-ce que la douleur modifie votre façon de vivre ?
massivement
beaucoup
un peu
pas du tout
38- Pensez-vous que la disparition de la douleur soit possible ?
c’est impensable
c’est peu probable
c’est possible
sûrement
39- Est-ce que votre entourage sait quand vous n’avez plus mal ?
jamais
parfois
souvent
toujours
40- Est-ce que votre entourage sait quand vous avez mal ?
jamais
parfois
souvent
toujours
41- Est-ce que votre entourage vous aide quand vous avez mal ?
pas du tout
un peu
beaucoup
énormément
42- Est-ce que votre entourage supporte cette situation ?
parfaitement
relativement bien
plutôt mal
pas du tout
43- Estimez-vous que votre vie sociale est :
très insatisfaisante
peu satisfaisante
satisfaisante
très satisfaisante
44- Vos loisirs sont-ils :
complètement inexistants
peu nombreux
suffisants
très nombreux
45- Estimez-vous que les informations que l’on vous a données sur l’enjeu de vos douleurs sont :
inexistantes
insuffisantes
suffisantes
très bonnes
45- Estimez-vous que vous êtes malade ?
énormément
beaucoup
un peu
pas du tout